Met dit formulier kan een zorgbehoevende persoon een aansluiting aanvragen bij een zorgkas. Bezorg dit formulier aan de zorgkas waarbij de zorgbehoevende wil aansluiten.
Als je de aanvraag vóór 5 december indient, verander je op 1 januari van het daaropvolgende jaar van zorgkas.
Bezorg dit formulier aan de zorgkas waarbij je je wil aansluiten.
Woon je in Vlaanderen (incl. Brussel) en ben of was je niet-Belgisch sociaal verzekerd? Verklaar met dit formulier dat je verzekerd bent of was in een lidstaat van de Europese Unie, de Europese Economische Ruimte of in Zwitserland, dat je bij een Europese of internationale organisatie werkt(e), of dat je ten laste bent of was van een persoon die bij een Europese of internationale instelling werkt.