Formulieren en documenten over mobiliteitshulpmiddelen

Medisch voorschrift voor artsen

docx bestandMedisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel (147 kB)

Met dit medisch voorschrift schrijft een arts een mobiliteitshulpmiddel voor aan een gebruiker. De gebruiker moet dit ingevulde voorschrift daarna bezorgen aan de verstrekker van het mobiliteitshulmiddel. 

Rolstoeladviesrapport

docx bestandRolstoeladviesrapport (186 kB)

Voor de aanvraag van bepaalde mobiliteitshulpmiddelen is een rolstoeladviesrapport nodig. Een Rolstoel Advies Team of een gespecialiseerd multidisciplinair team (MDT) voor snel degeneratieve aandoeningen vult dit rolstoeladviesrapport in. De gebruiker moet dit ingevulde voorschrift daarna bezorgen aan de verstrekker van het mobiliteitshulmiddel. 

Formulieren voor verstrekkers en gebruikers

Aanvraagformulieren

docx bestandAanvraagformulier voor een loophulpmiddel (133 kB)

Met dit formulier doet een verstrekker een aanvraag voor een loophulpmiddel.

De gebruiker van dat hulpmiddel (de persoon met de zorgbehoefte) moet dit formulier mee ondertekenen en zo zijn akkoord geven voor de aanvraag.

De verstrekker bezorgt het ingevulde formulier digitaal aan de zorgkas van de verstrekker.

docx bestandAanvraagformulier voor een mobiliteitshulpmiddel (147 kB)

Met dit formulier doet een verstrekker een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel met eventuele aanpassingen (zowel voor hulpmiddelen die wel en die niet op de productlijst staan).

Ook gebruiker van dat hulpmiddel (de persoon met de zorgbehoefte) moet een deel van dit formulier invullen. De gebruiker moet het mee ondertekenen en zo zijn akkoord geven voor de aanvraag.

De verstrekker bezorgt het ingevulde formulier digitaal aan de zorgkas van de verstrekker.

Motiveringsrapport

docx bestandMotiveringsrapport voor een mobiliteitshulpmiddel (97 kB)

Bij de aanvraag van bepaalde mobiliteitshulpmiddelen, moet de verstrekker een motiveringsrapport toevoegen aan de aanvraag. Het gaat om aanvragen waarbij de verstrekker de "uitgebreide procedure", de "uitgebreide plus procedure" of de BTC procedure" moet volgen (welke aanvraagprocedure bij welk mobilitietshulpmiddel?).

Testrapport

docx bestandTestrapport voor een mobiliteitshulpmiddel (91 kB)

Bij een aanvraag voor de aankoop van een elektronische rolstoel of een elektronische scooter, moet de verstrekker een testrapport opmaken en toevoegen bij de aanvraag. Ook wanneer er een forfaitair bedrag wordt gevraagd voor de aankoop van een elektronische rolstoel of elektronische scooter moet de verstrekker een testrapport bij de aanvraag toevoegen.

Afleverdocument

docx bestandAfleveringsdocument bij aflevering van een mobiliteitshulpmiddel (140 kB)

Dit is het bewijs van aflevering. Op het moment dat de verstrekker het mobiliteitshulpmiddel bezorgt aan de gebruiker, ondertekenen beiden dit afleverdocument. 

Huurovereenkomst

docx bestandHuurovereenkomst voor een mobiliteitshulpmiddel (167 kB)

In bepaalde gevallen verhuurt een verstrekker het mobiliteitshulpmiddel aan de gebruiker in plaats van het te verkopen. In dat geval sluiten de verstrekker en de gebruiker een huurovereenkomst af met dit document. 

Dit model moet u gebruiken voor alle nieuwe contracten of gewijzigde contracten vanaf 1 januari 2019. Stel het in tweevoud op. Een papieren origineel blijft bij gebruiker.