Beroep indienen tegen de beslissing over je zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden

Ga je niet akkoord met een beslissing van de zorgkas over een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (de vroegere zorgverzekering). Dan kan je een beroep indienen bij het Agentschap  Vlaamse Sociale Bescherming via het online formulier (je gegevens worden beveiligd doorgestuurd).

Waartegen kan je beroep indienen?

Je kan een beroep indienen tegen de volgende beslissingen van de zorgkas:

• de beslissing over je aanvraag voor een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden, waarbij de zorgkas heeft beslist dat de gebruiker niet voldoet aan de formele voorwaarden om voor een zorgbudget in aanmerking te komen (bv. een te lage score op de BEL-foto of BelRAI Screener);
• de beslissing over de herziening van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden;
• de beslissing over de verlenging van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden;
• de beslissing over de stopzetting van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden;
• de beslissing ten gevolge van de controle van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden;
• de beslissing tot schorsing van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden, omdat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger bewust informatie heeft achtergehouden of bewust onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt.

Zie ook: beroep tegen de terugvordering van een zorgbudget

Ontvankelijkheidsvoorwaarden  

Digitale indiening, per aangetekende brief of afgegeven tegen ontvangstbewijs

1. Dien het beroep in via het online formulier. Je ontvangt een ontvangstbevestiging per e-mail als bewijs van de indiening.
    
2. Alle briefwisseling ter attentie van de administratieve beroepscommissie stuur je aangetekend naar, of geef je tegen ontvangstbewijs af op volgend adres:
   Agentschap Vlaamse Sociale Bescherming
   Secretariaat administratieve beroepscommissie
   Koning Albert II-laan 35 bus 37
   1030 Brussel
    
3. Stuur een e-mail naar het secretariaat van de administratieve beroepscommissie via het contactformulier.

Binnen 90 dagen na ontvangst van de beslissing van de zorgkas

De termijn van 90 kalenderdagen begint te lopen de dag nadat je de beslissing van je zorgkas hebt ontvangen. Het Agentschap Vlaamse Sociale Bescherming stelt als principe dat je de beslissing van de zorgkas uiterlijk 5 werkdagen na de datum ervan ontvangen hebt. Als dat in werkelijkheid later zou zijn, vraag dan aan je zorgkas een schriftelijke verklaring over de effectieve verzendingsdatum van de beslissing. Voeg die verklaring bij het beroepschrift.

Motivering van je beroep

Negatieve beslissing op basis van een score door een andere indicatiesteller dan controleorgaan Mediwe

Kreeg je een negatieve beslissing van je zorgkas, op basis van een BelRAI Screener of BEL-foto opgemaakt door een andere indicatiesteller dan het controleorgaan Mediwe, dan zal een onafhankelijke indicatiesteller opnieuw langskomen om een nieuwe score af te nemen. Je zal dan een beslissing op basis van deze nieuwe score ontvangen. Je moet je beroep in dit geval niet motiveren of met redenen omkleden. Je hoeft ook geen extra stukken (zoals medische of andere verslagen,...) te bezorgen. 

Negatieve beslissing op basis van een score door controleorgaan Mediwe

Dien je een beroep in tegen een negatieve beslissing van de zorgkas, op basis van een score door het controleorgaan Mediwe, dan kan je volgende documenten bij het formulier toevoegen:

• medische verslagen;
• verslagen van maatschappelijk werkers of andere zorgverleners. 

Het beroep kan aanvaard worden als je het met redenen omkleedt. Dat wil zeggen dat je kort uitlegt waarom je niet akkoord gaat met de beslissing van je zorgkas. Vind je bijvoorbeeld dat er verkeerd is gemeten hoe zorgbehoevend je bent (het aantal punten op de indicatiestelling)? Argumenteer dan in het beroepschrift waarom de toegekende punten te laag zijn.

Voldoen aan de taalwetgeving

Conform de taalwetgeving moeten alle documenten gericht aan het Agentschap  Vlaamse Sociale Bescherming in het Nederlands worden opgesteld. Die voorwaarde geldt enkel voor personen die in het Nederlandse taalgebied of het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad wonen.

De behandeling van je beroep

Als je beroepschrift ontvankelijk is, dan bezorgt het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming het aan de administratieve beroepscommissie. Die geeft binnen 3 maanden na ontvangst een gemotiveerd advies aan het Agentschap Vlaamse Sociale Bescherming. De administratieve beroepscommissie oordeelt over hoe je zorgbehoefte was op het moment van de meting. Is je zorgbehoefte groter geworden na de datum van de betwiste meting of indicatiestelling, dan kan de administratieve beroepscommissie daar geen rekening mee houden. In dat geval dien je beter geen beroep in, maar doe je een nieuwe aanvraag voor een zorgbudget.

Het Agentschap Vlaamse Sociale Bescherming neemt, binnen 1 maand na ontvangst van het advies, een gemotiveerde beslissing. Je ontvangt deze binnen de 8 dagen via een aangetekende brief.

Er is momenteel een achterstand bij het behandelen van de beroepen, als gevolg van de coronacrisis. Hierdoor is het mogelijk dat we je beroep niet binnen deze termijnen kunnen behandelen.

Het Agentschap Vlaamse Sociale Bescherming heeft extra maatregelen getroffen om deze achterstand zo snel mogelijk weg te werken.