Tegemoetkoming Vlaamse zorgverzekering

De Vlaamse zorgverzekering biedt de zwaar zorgbehoevende (zonder leeftijdsgrens) een maandelijkse tegemoetkoming als vergoeding van niet medische kosten, zowel thuis als in een residentiële voorziening. Bij opname in het woonzorgcentrum (WZC), rust- en verzorgingstehuis (RVT) of het psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT) wordt de zorgverzekering toegekend ongeacht de zorgzwaarte. Het bedrag kan men vrij besteden en men hoeft geen bewijzen voor te leggen.

De vergoeding

Ben je zwaar zorgbehoevend en aangesloten bij de Vlaamse zorgverzekering, dan kan je een zorgverzekeringstegemoetkoming aanvragen voor je niet-medische zorgkosten. Je hebt recht op die tegemoetkoming als je aan bepaalde voorwaarden voldoet.

De vergoeding bedraagt 130 euro per maand. Ook zwaar zorgbehoevenden jonger dan 25 jaar (en dus nog niet aangesloten bij de Vlaamse zorgverzekering) kunnen een aanvraag voor een tegemoetkoming indienen bij een zorgkas naar keuze.

Je zorgkas betaalt de uitkering maandelijks uit via overschrijving op je rekeningnummer.  De uitkering voor residentiële zorg wordt op zijn vroegst uitbetaald in de loop van de maand na de maand waarop de tegemoetkoming betrekking heeft.

Aanvragen

Zodra je zorgbehoefte werd vastgesteld of je in een zorginstelling bent opgenomen, kan je een zorgverzekeringstegemoetkoming aanvragen. Je hebt recht op een tegemoetkoming vanaf de eerste dag van de vierde maand na de datum van je aanvraag. Als je bv. in de loop van januari een aanvraag indient bij je zorgkas, zal je dus vanaf 1 mei een vergoeding ontvangen.

Gebruik onderstaande aanvraagformulieren om een tegemoetkoming aan te vragen en stuur het naar je zorgkas. Als je nog niet bij een zorgkas aangesloten bent, moet je je eerst lid maken.

 

Laattijdige aanvraag

Als je je aanvraag voor een vergoeding niet onmiddellijk hebt ingediend nadat je zorgbehoefte werd vastgesteld of je in een voorziening opgenomen werd, dan kan je alsnog een vergoeding aanvragen. Je ontvangt dan de vergoeding vanaf de eerste dag van de vijfde maand na de datum van het attest of het verblijf. Je hebt recht op maximaal 6 maanden retroactieve tegemoetkomingen. 

 

Automatische toekenning

In bepaalde gevallen ontvangt de zwaar zorgbehoevende automatisch de tegemoetkoming van de Vlaamse zorgverzekering.

Een automatische toekenning is mogelijk bij zorgbehoevenden die beschikken over een van de volgende attesten:

  • minstens de score 35 op de BEL-profielschaal, bij zorgbehoevenden die een beroep doen op een erkende dienst voor gezinszorg of aanvullende thuiszorg, of op een erkende dienst voor logistieke hulp;
  • minstens de score 15 op de medisch-sociale schaal die wordt gebruikt voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming en de tegemoetkoming hulp aan bejaarden;
  • bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 18 punten op de medisch-sociale schaal (samengesteld uit de pijlers P1, P2 en P3).

De zorgbehoevende heeft recht op een tegemoetkoming vanaf de eerste dag van de vierde maand na de datum waarop de dienst de BEL-schaal heeft afgenomen, of de eerste dag van de vierde maand na de begindatum van het attest.

De automatische toekenning van de tegemoetkoming gebeurt op basis van gegevensstromen. Om het dossier te vervolledigen, kan de zorgkas bijkomende gegevens opvragen bij de zorgbehoevende, zoals bijvoorbeeld het rekeningnummer waarop de tegemoetkoming uitbetaald moet worden.

Personen die over een ander geldig attest beschikken of die in een woonzorgcentrum, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrisch verzorgingstehuis verblijven, moeten wel nog steeds een aanvraag indienen. Wie geen 35 punten scoorde op de BEL-profielschaal afgenomen voor de toekenning van thuiszorg, maar toch meent zwaar zorgbehoevend te zijn, moet ook nog zelf een aanvraag indienen.

 

Voorwaarden


Enkel voor zwaar zorgbehoevenden

Je wordt als zwaar zorgbehoevend beschouwd als je lijdt aan een langdurig en ernstig verminderd zelfzorgvermogen.

Residentiële zorg

Verblijf je in een erkend woonzorgcentrum, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrisch verzorgingstehuis in Vlaanderen of Brussel, dan wordt je zorgbehoefte bewezen aan de hand van een verblijfsattest.  De voorziening waar je verblijft of je ziekenfonds kan je dat bezorgen.

Mantel- en thuiszorg

Woon je nog thuis, dan kan je je zorgbehoefte bewijzen aan de hand van een geldig attest.

 Heb je een geldig attest met minstens een van de volgende scores, dan kom je in aanmerking voor de tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg:

  • minstens de score B op de Katz-schaal in de thuisverpleging (attest af te halen bij het ziekenfonds);
  • minstens de score 35 op de BEL-profielschaal (attest af te halen bij een dienst voor gezinszorg);
  • minstens de score 15 op de medisch-sociale schaal die wordt gebruikt voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming en de tegemoetkoming hulp aan bejaarden (attest af te halen bij het ziekenfonds of de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid);
  • score C of Cd op de Katz-schaal in een verzorgingsinrichting, dit is de schaal die afgenomen wordt in woonzorgcentra, rust-en verzorgingstehuizen, centra voor kortverblijf en dagverzorgingscentra (attest af te halen bij het ziekenfonds);
  • bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 18 punten op de medisch-sociale schaal (samengesteld uit de pijlers P1, P2 en P3);
  • kine-E-attest (attest af te halen bij het ziekenfonds): dat attest is alleen geldig als u al 3 jaar een positieve beslissing hebt gekregen op basis van een indicatiestelling met de BEL-schaal.

Beschik je niet over een van deze attesten, dan kan je beroep doen op een gemachtigde indicatiesteller. Je kan daarvoor terecht bij de diensten voor gezinszorg, de OCMW’s en de Diensten Maatschappelijk Werk die verbonden zijn met de ziekenfondsen. Zij zijn gemachtigd om met behulp van de BEL-schaal de zorgbehoevende een score te geven. Met minstens 35 punten op de BEL-schaal kom je in aanmerking voor de tegemoetkoming.

 

Controle van zorgbehoefte voor mantel- en thuiszorg

Ontvang je een vergoeding voor mantel-en thuiszorg van de zorgverzekering, dan kan je gecontroleerd worden. De controleur voert dan een nieuwe indicatiestelling met de BEL-schaal uit.

De selectie van personen die gecontroleerd worden gebeurt op basis van een steekproef uit de populatie van alle personen met een vergoeding voor mantel-en thuiszorg op basis van de BEL-schaal.

Je wordt ongeveer 2 weken op voorhand per brief verwittigd van de controle. Je kan een concrete afspraak maken met de controleur als je dat wenst.

Het is belangrijk dat je aanwezig bent op het moment van de controle. Als je zonder het geldige reden niet aanwezig bent, kan de zorgkas beslissen de uitbetalingen stop te zetten.

De zorgkas beslist tot stopzetting of verderzetting van de vergoeding op basis van het advies van het controleorgaan. Je ontvangt alle informatie over die beslissing per brief.

 

Geen andere vergoeding voor mantel- en thuiszorg

Je hebt geen recht op een vergoeding voor mantel- en thuiszorg in geval van:

  • een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke hulp of een persoonsvolgend budget van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (enkel bij meerderjarigen)

  • een verblijf in een gehandicaptenvoorziening voor meerderjarigen buiten Vlaanderen

  • ambulante ondersteuning door een gehandicaptenvoorziening voor meerderjarigen buiten Vlaanderen

  • een inschrijving in een internaat of internaat permanente openstelling van een medisch-pedagogisch instituut van het Gemeenschapsonderwijs

  • een persoonlijk assistentiebudget (enkel bij minderjarigen)

  • een voltijds verblijf in een Multifunctioneel Centrum van het VAPH (voor personen tot 21 jaar, of uitzonderlijk tot 25 jaar)

  • een voltijds verblijf in een residentiële gehandicaptenvoorziening voor minderjarigen buiten Vlaanderen

In dat geval ontvang je geen tegemoetkoming van de eerste dag van de maand na de start van het budget, de inschrijving of het verblijf tot het einde van de maand waarin het budget, de inschrijving of het verblijf beëindigd wordt.

Er is een overgangsmaatregel voor personen die voor december 2016 een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg hadden en op dat moment niet voltijds in een residentiële voorziening van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap voor meerderjarigen verbleven. Onder bepaalde voorwaarden blijven zij hun rechten behouden. Voor meer informatie neem je best contact op met je zorgkas.  

Beperkte vergoeding bij voltijds verblijf in een minderjarigenvoorziening

Je hebt recht op één tegemoetkoming (€ 130) als je meer dan 30 dagen afwezig bent uit de minderjarigenvoorziening in de periode van 1 september tot en met 31 augustus.
Ben je meer dan 100 dagen afwezig uit de minderjarigenvoorziening in deze periode, dan heb je recht op twee tegemoetkomingen (€ 260).
Je krijgt deze tegemoetkoming(en) enkel als je een lopend dossier zorgverzekering hebt op 31 augustus.