Intervention assurance soins flamande (Vlaamse zorgverzekering)

L’assurance soins flamande offre aux personnes nécessitant des soins lourds (sans limite d’âge) une intervention mensuelle destinée à indemniser les frais non médicaux, tant chez eux que dans une institution résidentielle. En cas d’admission en centre de soins et de logement ou en centre psychiatrique, l’assurance soins est accordée quelle que soit la lourdeur des soins. Le montant peut être dépensé librement et aucun justificatif ne doit être présenté.

Rémunération

Si vous nécessitez des soins lourds et si vous êtes affilié à l’assurance soins flamande, vous pouvez demander une intervention de cette dernière pour vos frais de soins non médicaux. Vous avez droit à cette intervention si vous satisfaites à certaines conditions.

L’indemnité s’élève à 130 euros par mois. Les personnes de moins de 25 ans nécessitant des soins lourds (et qui ne sont donc pas encore affiliés à l’assurance soins flamande) peuvent déposer une demande d’intervention auprès d’une caisse d’assurance soins de leur choix.

Votre caisse d’assurance soins paie le versement chaque mois par virement sur votre numéro de compte.  Le versement pour les soins résidentiels est payé au plus tôt dans le courant du mois suivant celui auquel l’intervention se rapporte.

Demandes

Dès que votre besoin en soins a été constaté ou lorsque vous avez été admis dans une institution de soins, vous pouvez demander une intervention de l’assurance soins. Vous avez droit à une intervention dès le premier jour du quatrième mois suivant la date de votre demande. Par ex. si vous présentez une demande à votre caisse d’assurance soins dans le courant du mois de janvier, vous percevrez donc une indemnité à partir du 1er mai.

Utilisez les formulaires de demande ci-dessous pour demander une intervention et envoyez-les à votre caisse d’assurance soins. Si vous n’êtes pas encore affilié à une caisse d’assurance soins, vous devez d’abord devenir membre.


Demande tardive

Si vous n’avez pas remis immédiatement votre demande d’indemnisation après que votre besoin en soins a été constaté ou que vous avez été admis dans une institution, vous pouvez encore demander une indemnisation. Vous la percevrez à partir du premier jour du cinquième mois suivant la date de l’attestation ou du séjour. Vous avez droit au maximum à 6 mois d’interventions rétroactives.

Attribution automatique

Dans certains cas, la personne nécessitant des soins lourds perçoit automatiquement l’intervention de l’assurance soins flamande.

Une attribution automatique est possible pour les personnes nécessitant des soins qui disposent de l’une des attestations suivantes :

  • un résultat d’au moins 35 sur l’échelle de profil BEL, pour les personnes nécessitant des soins qui font appel à un service agréé d’aide aux familles ou les soins complémentaires à domicile ou à un service agréé pour l’aide logistique ;
  • un résultat d’au moins 15 sur l’échelle médico-sociale utilisée pour l’évaluation du degré d’autonomie en vue de l’examen du droit à l’intervention d’intégration et à l’intervention d’aide aux personnes âgées ;
  • allocation familiale supplémentaire sur la base d’au moins 18 points sur l’échelle médico-sociale (constituée des piliers P1, P2 et P3).

La personne nécessitant des soins a droit à une intervention à partir du premier jour du quatrième mois suivant la date à laquelle le service a obtenu l’échelle ou le premier jour du quatrième mois suivant la date de début de l’attestation.

L’attribution automatique de l’intervention s’effectue sur la base de flux de données. Pour compléter le dossier, la caisse d’assurance soins peut demander des informations complémentaires à la personne nécessitant des soins, par exemple le numéro de compte sur lequel l’intervention doit être payée.

Les personnes qui disposent d’une autre attestation valide ou qui résident dans un centre de soins et de logement, une maison de repos et de soins ou un institut psychiatrique doivent cependant toujours présenter une demande. Une personne n’ayant pas obtenu 35 points sur l’échelle de profil BEL pour les soins à domicile, mais qui pense tout de même nécessiter des soins lourds doit également encore présenter une demande elle-même.

Conditions


Uniquement pour les personnes nécessitant des soins lourds

Vous êtes considéré comme nécessitant des soins lourds si vous souffrez d’une autonomie réduite prolongée et grave.

Soins résidentiels

Si vous séjournez dans un centre de soins et de logement, une maison de repos et de soins ou un institut psychiatrique en Flandre ou à Bruxelles, votre besoin en soins est prouvé sur la base d’un certificat de résidence.  L’institut où vous résidez ou votre mutuelle peut vous la remettre.

Aide aux personnes dépendantes et soins à domicile

Si vous vivez encore chez vous, vous pouvez prouver votre besoin en soins sur la base d’une attestation valide.

 Si vous avez une attestation valide avec au moins l’un des résultats suivants, vous pouvez prétendre à l’intervention d’aide aux personnes dépendantes et de soins à domicile :

  • au moins le résultat B sur l’échelle de Katz dans les soins à domicile (attestation disponible auprès de la mutuelle) ;
  • au moins le résultat de 35 sur l’échelle de profil BEL (attestation disponible auprès d’un service d’aide aux familles) ;
  • au moins le résultat de 15 sur l’échelle médico-sociale utilisée pour l’évaluation du degré d’autonomie en vue de l’examen du droit à l’intervention d’intégration et à l’intervention d’aide aux personnes âgées (attestation disponible auprès de la mutuelle ou du Service Public Fédéral Sécurité Sociale) ;
  • au moins le résultat de C sur l’échelle d’évaluation de la justification de demande d’intervention dans un centre de soins de jour ou un centre de court séjour (attestation disponible auprès de la mutuelle) ;
  • au moins le résultat de C sur l’échelle d’évaluation de la justification de demander d’intervention dans un institut de soins (attestation disponible auprès de la mutuelle) : cette attestation n’est valable que si vous déménagez d’un centre de soins et de logement ou d’une maison de repos et de soins à une situation de soins à domicile ;
  • allocation familiale supplémentaire sur la base d’au moins 18 points sur l’échelle médico-sociale (constituée des piliers P1, P2 et P3) ;
  • attestation kiné E (disponible auprès de la mutuelle) : cette attestation est valable uniquement si vous avez obtenu une décision positive il y a 3 ans sur la base d’une évaluation des besoins établie avec l’échelle BEL.

Si vous ne disposez pas de l’une de ces attestations, vous pouvez faire appel à un indicateur mandaté. Pour ce faire, vous pouvez vous adresser aux services d’aide aux familles, aux CPAS et aux Services de Travail social liés aux mutuelles. Ils sont mandatés pour évaluer les personnes nécessitant des soins au moyen de l’échelle BEL. Avec au moins 35 points sur l’échelle BEL, vous pouvez prétendre à une intervention.

Contrôle des besoins en soins pour l’aide aux personnes dépendantes et les soins à domicile

Si vous percevez une indemnité pour l’aide aux personnes dépendantes et les soins à domicile de la part de l’assurance dépendance, vous pouvez être contrôlé. Le contrôleur établit alors une évaluation des besoins avec l’échelle BEL.

La sélection de personnes contrôlées s’effectue sur la base d’un échantillon de la population de toutes les personnes bénéficiant d’une indemnité pour l’aide aux personnes dépendantes et les soins à domicile, en fonction d’échelle BEL.

Vous êtes averti du contrôle par courrier environ 2 semaines à l’avance. Vous pouvez prendre un rendez-vous concret avec le contrôleur si vous le souhaitez.

Il est important que vous soyez présent au moment du contrôle. Si vous êtes absent sans raison valable, la caisse d’assurance soins peut décider de cesser les paiements.

La caisse d’assurance soins décide l’arrêt ou la poursuite de l’indemnisation sur la base de l’avis de l’organe de contrôle. Vous recevez toutes les informations concernant cette décision par courrier.

Pas d’autre indemnisation pour l’aide aux personnes dépendantes et les soins à domicile

Vous n’avez pas droit à une indemnité d’aide aux personnes dépendantes si vous :

  • faites déjà appel au budget d’assistance personnelle (BAP). Dans ce cas, vous ne recevez pas d’indemnisation d’aide aux personnes dépendantes et pour les soins à domicile du premier jour du mois suivant le début du BAP à la fin du moins au cours duquel le BAP prend fin ;
  • résidez à temps plein dans l’une des institutions suivantes, agréées par la Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap,
    • foyers pour personnes qui ne travaillent pas,
    • internats,
    • foyers pour personnes qui travaillent,
    • centres d’observation, d’orientation et de traitement médical, psychologique et pédagogique,
    • instituts équivalents à ceux de la VAPH, établis à Bruxelles ou en Wallonie ;
  • êtes inscrit dans un internat ou un centre d’accueil d’un institut médico-pédagogique de l’enseignement communautaire.

Dans ce cas, vous ne percevez pas d’intervention du premier jour du mois suivant le début du séjour à la fin du mois au cours duquel le séjour a pris fin.

Vous avez droit à une unique intervention (130 euros) si vous êtes absent pendant plus de 30 jours de l’institution, pendant la période allant du 1er septembre au 31 août inclus.

 Si vous êtes absent pendant plus de 100 jours de l’institution pendant cette période, vous avez droit à deux interventions (260 euros).

 Vous ne bénéficiez de cette ou ces interventions que si vous avez un dossier d’assurance dépendance en cours au 31 août.

Annie krijgt een tegemoetkoming van de zorgverzekering